A Resolução Normativa – RN/ANS nº 254, de 05 de maio de 2011, dispõe sobre a Adaptação e Migração para os contratos celebrados até 1º de janeiro de 1999, os chamados planos não regulamentados ou antigos.

Veja abaixo algumas definições e informações importantes acerca da Adaptação e Migração.

Adaptação: É o procedimento de aditamento do contrato não regulamentado, permitindo o ajuste total à Lei 9656/98 e sua regulamentação, sendo mantida a data de vigência original, para todos os efeitos.

Apenas o responsável pelo contrato possui legitimidade para o exercício do direito à adaptação e, desta forma, a sua decisão produz efeitos sobre todos os beneficiários vinculados ao plano contratado.

O ajuste da Adaptação a ser aplicado sobre a contraprestação pecuniária vigente à época da adaptação fica limitado a 20,59% (vinte vírgula cinquenta e nove por cento), conforme Nota Técnica Atuarial de Adaptação de cada plano/produto.

Na Proposta de Adesão haverá cláusula de reajuste por mudança de faixa etária conforme RN 63/03 (10 faixas), que passará a viger no contrato adaptado, de forma que, uma vez ocorrida a mudança de faixa etária do beneficiário de contrato adaptado, aplicar-se-á o percentual de reajuste na contraprestação pecuniária do mês posterior à mudança de faixa etária do beneficiário, independente da previsão contida no contrato anterior.

Migração: É o procedimento que envolve a troca entre planos de uma mesma operadora, resultando na extinção do contrato original (não regulamentado) ou na extinção de vínculo a contrato coletivo por adesão celebrado antes de 1º de janeiro de 1999.

O direito pode ser exercido individualmente, independentemente de o beneficiário estar vinculado a plano individual ou familiar ou coletivo por adesão, em caso do plano de destino ser coletivo adesão, há a necessidade de comprovação de vínculo conforme RN 195/09.

Com a Migração os valores do plano de destino serão aqueles comercializados pela operadora, conforme Nota Técnica de Registro de Produto vigente junto à ANS na época.

PERGUNTAS E RESPOSTAS

1. O que é Adaptação de Contrato?

É um aditamento ao contrato antigo, ou seja, assinado antes de 1º de janeiro de 1999, que possibilita ampliar as coberturas exigidas pela Lei nº 9.656/98, sem cumprimento de novos prazos de carência, mesmo para os novos procedimentos cobertos.

2. A operadora é obrigada a fornecer a adaptação?

Sim, a operadora deverá apresentar proposta de adaptação ao responsável legal pelo contrato assinado antes de 1º de janeiro de 1999, desde que seja feita solicitação por escrito na operadora.

3. Para qual tipo de contratação é obrigatório o oferecimento da adaptação?

Todas, ou seja, Individual ou Familiar, Coletivo por Adesão e Coletivo Empresarial.

4. A operadora possuindo plano de saúde com registro de produto em situação “ativo” deve oferecer somente a adaptação?

Não, se a operadora possuir plano “ativo” que atenda aos requisitos legais deverá oferecer também a proposta de migração.

5. A adaptação poderá ocorrer de forma parcial?

Não, deverá ocorrer para todos os beneficiários vinculados ao contrato, independente do tipo de contratação.

6. Quem será responsável legal para solicitar e aceitar a proposta de adaptação do contrato?

No contrato Individual ou Familiar o responsável legal será o titular do plano ou o beneficiário que assume as obrigações financeiras, em casos de extinção do vinculo do titular; ou a pessoa que representa ou assiste o titular incapaz da contratação. Nos contratos Coletivos por Adesão e Coletivos Empresariais o responsável será a pessoa jurídica que celebrou o contrato.

7. Quando o responsável legal pelo contrato poderá solicitar a adaptação?

A qualquer momento, a partir da vigência da Resolução Normativa Nº 254/11, ou seja, 03 de agosto de 2011.

8. Qual o prazo da operadora para encaminhar a proposta de adaptação?

Após solicitação escrita do responsável legal pelo contrato a operadora terá até 5 (cinco) dias úteis.

9. Qual o prazo que o responsável legal tem para aceitar a proposta de adaptação?

O beneficiário terá 05 (cinco) dias a contar do recebimento da proposta para decidir sobre adaptação de seu contrato.

10. Poderão ser aplicadas carências e/ou Cobertura Parcial Temporária para os novos procedimentos incluídos em decorrência da adaptação?

Não, salvo quando o beneficiário ainda estiver em cumprimento de carência ou CPT em razão do contrato original.
Importante: Para contagem do tempo de carência ou CPT considera-se a data da adesão ao contrato original.

11. Qual o percentual a ser aplicado para a adequação dos valores no processo de adaptação?

O valor do percentual a ser aplicado não deverá ultrapassar 20,59%, devendo ser comprovado o cálculo de qualquer reajuste por meio da Nota Técnica Atuarial de Adaptação.

12. Quais planos deverão possuir Nota Técnica Atuarial de Adaptação (NTA)? Qual o prazo para elaboração?

Todos, ou seja, Individual ou Familiar, Coletivo por Adesão e Coletivos Empresariais. As Notas Técnicas deverão ser desenvolvidas até 2 de agosto de 2011.

13. Quais são as regras de reajustes a partir da adaptação do contrato?

A partir da adaptação o contrato respeitará as regras de reajustes anuais definidas pela ANS. O reajuste em razão da adaptação não se confunde com o reajuste anual, portanto, o beneficiário que optar pela adaptação poderá receber até três reajustes cumulativos no mesmo ano, são eles:

a) Adaptação;
b) Possível reajuste por faixa etária;
c) Anual sobre os custos assistenciais.

14. Caso não haja previsão de reajuste por faixa etária no contrato de origem como a operadora deverá proceder após a adaptação?

Em regra, os planos adaptados deverão respeitar as faixas etárias da RN nº 63/03 (10 faixas), contudo, caso não haja previsão não será permitida inclusão de reajuste desta natureza no processo de adaptação.

15. Após a adaptação, a data anual para reajuste do contrato poderá ser alterada?

No plano Individual ou Familiar a data de aniversário do contrato permanece inalterada. Já no plano Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial será livre a negociação, respeitando a regra do reajuste anual.

1. O que é Migração?

É o direito do beneficiário de plano antigo, ou seja, assinado antes de 1º de janeiro de 1999, de migrar para um novo plano da mesma operadora, sem que haja contagem de novos prazos de carência.

2. Como será definida a compatibilidade dos planos no processo de migração?

a) A compatibilidade dos planos será definida pela comparação entre a segmentação assistencial, contratação e faixa de preço do plano de origem e dos planos ativos da operadora. Caso não haja plano compatível, a operadora não é obrigada a oferecer a migração;
b) Quando não houver plano compatível “ativo” a operadora será obrigada a ofertar, somente para os planos Individuais ou Familiares, a adaptação do contrato;
c) Quando houver plano compatível “ativo”, fica a operadora obrigada a ofertar as mesmas opções e cláusulas contratuais a todo o grupo vinculado a um mesmo plano de origem.

3. A operadora é obrigada a fornecer a migração?

O oferecimento da migração é obrigatório somente quando o plano de origem se tratar de um contrato Individual ou Familiar ou Coletivo por Adesão, e ainda se a operadora possuir um plano “ativo” que atenda aos requisitos legais.

4. Quem será responsável legal para solicitar e aceitar a proposta de migração do contrato?

No contrato Individual ou Familiar o responsável legal será o titular do plano ou o beneficiário que assume as obrigações financeiras, em casos de extinção do vinculo do titular; ou a pessoa que representa ou assiste o titular incapaz da contratação. Nos contratos Coletivos por Adesão e Coletivos Empresariais o responsável será a pessoa jurídica que celebrou o contrato.

5. Qual o prazo para a operadora encaminhar a proposta de migração?

Quando solicitado pelo responsável legal do contrato a proposta deve ser apresentada imediatamente.

6. A migração poderá ocorrer de forma parcial?

Sim, nos contratos Individuais ou Familiares poderá ser exercida individualmente ou por todo o grupo familiar, mediante o requerimento de cada beneficiário. Já nos contratos Coletivos por Adesão está condicionada a participação do beneficiário titular no contrato, no entanto, não há obrigatoriedade da massa total de beneficiários migrarem para o novo plano, ou seja, é admitido que apenas parte dos beneficiários titulares com seus respectivos dependentes façam a referida opção. Lembrando que, a operadora será obrigada a exigir da pessoa jurídica comprovante de vínculo com o beneficiário titular para aceitação do mesmo no plano de destino. Nos contratos Coletivos Empresariais não existe obrigatoriedade do oferecimento.

7. Qual será o valor da mensalidade do meu plano com a migração?

Será o valor contido na tabela de comercialização do plano na operadora que atenda aos requisitos legais para a migração, respeitada a variação da Nota Técnica de Registro de Produtos (NTRP).

8. Qual o percentual a ser aplicado no processo de migração?

No caso da migração não haverá percentual de reajuste. Neste caso a operadora deverá obedecer às regras de sua Nota Técnica de Registro de Produtos (NTRP).

1. Uma vez aceita a proposta de adaptação ou migração, o responsável legal pelo contrato poderá retornar ao contrato de origem?

Não, aceita a proposta não há possibilidade de voltar para o contrato firmado anteriormente.

2. A operadora pode unilateralmente adaptar ou migrar um contrato?

Não. A decisão da adaptação ou migração ou sua manutenção no contrato original é do responsável legal pelo contrato.

3. Como será verificada a segmentação assistencial do contrato original?

Deverá ser averiguada por meio da informação fornecida pela Operadora no Sistema de Cadastro de Planos Antigos – SCPA.

4. Caso haja impasse na segmentação assistencial como a operadora deve proceder?

No caso de impasse deverá prevalecer a prova documental apresentada pelo responsável legal do contrato. Havendo ausência da referida prova e o plano não estando cadastrado no SCPA, o responsável legal poderá optar pela adaptação em uma segmentação mais abrangente, sem qualquer cumprimento de carência.

5. Caso o plano de destino não seja compatível com o plano de origem a operadora poderá incentivar o processo de migração?

Sim, a operadora poderá inclusive oferecer planos com condições especiais de preço e carência, respeitando as regras da NTRP.

6. Caso o responsável legal do contrato tenha dúvidas em relação a adaptação/migração, qual o prazo da Operadora para resposta?

A operadora deverá comprovadamente responder em 3 (três) dias úteis ao responsável pelo contrato.