Os planos COLETIVOS POR ADESÃO oferecem a cobertura elencada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e suas atualizações, nos segmentos Ambulatorial+ Hospitalar com Obstetrícia, entre os procedimentos cobertos estão:

AMBULATORIAL

• Consultas e exames de apoio e diagnóstico sem limite de quantidade;
• Radioterapia ambulatorial;
• Quimioterapia ambulatorial;
• Hemodiálise e diálise peritoneal - CAPD;
• Fisioterapia;
• Procedimentos de reeducação e reabilitação física;
• Procedimentos de hemodinâmica;
• Demais procedimentos ambulatoriais que não necessitem de internação e que possam ser executados em até 12 horas.

HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA

• Cobertura assistencial ao recém-nascido durante os primeiros 30 dias de vida;
• Internações hospitalares, inclusive em CTI;
• Despesas com honorários médicos, exames complementares, alimentação e medicamentos necessários durante o período de internação;
• Despesas do acompanhante, se o paciente for menor de 18 anos, para acomodação em apartamento;
• Transplantes de rim e córnea e medula óssea, listados no Rol de Procedimentos da ANS;
• Quimioterapia;
• Radioterapia;
• Procedimentos relativos ao pré-natal e à assistência ao parto e puerpério;
• Pré-natal e parto.

Reajuste é a atualização da mensalidade baseada na variação dos custos dos procedimentos médico-hospitalares com o objetivo de manter a prestação do serviço contratado.

A ANS é a entidade responsável pela regulação dos reajustes aplicados pelas operadoras de planos de saúde. Atualmente, existem dois tipos possíveis de aumentos: reajuste anual por variação de custos e reajuste por variação de faixa etária do beneficiário.

As regras para aplicação do reajuste por variação de custos diferem de acordo com os seguintes fatores:

• Data de contratação do plano: antes ou depois da vigência da lei que regulamenta o setor;

• Tipo de contratação: planos individuais/familiares ou coletivos (empresarial ou por adesão);

• Tamanho da carteira: planos coletivos com menos de 99 beneficiários ou planos coletivos com 100 ou mais beneficiários.

Fonte: ANS

TIPOS DE REAJUSTE

Reajuste por faixa etária: as regras são as mesmas para os planos de saúde individuais/familiares e coletivos. A variação decorrente da mudança de faixa etária ocorre de acordo com a alteração da idade do beneficiário, incide sobre o preço da faixa etária anterior, e corresponde aos percentuais indicados na Proposta de Adesão. As faixas etárias para correção variam conforme a data de contratação do plano e os percentuais precisam estar expressos no contrato com as faixas autorizadas, observando-se os seguintes critérios:

• Contratos firmados entre 02/janeiro/1999 e 1º/janeiro/2004: são 7 (sete) faixas etárias, sendo que o valor da última faixa (70 anos ou mais) poderá ser, no máximo, 6 (seis) vezes maior que o preço da faixa inicial (0 a 17 anos). Ademais, consumidores com mais de 60 anos e que participem do contrato há mais de 10 anos não podem sofrer a variação por mudança de faixa etária.

• Contratos firmados após 1º/janeiro/2004: são 10 (dez) faixas etárias, sendo que o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a 6 (seis) vezes o valor da 1ª (primeira) faixa etária (0 a 18 anos); a variação acumulada entre a 7ª (sétima) e a 10ª (décima) faixas não podem ser superior à variação acumulada entre a 1ª (primeira) e a 7ª (sétima) faixas. Ressalta-se que a variação por faixa etária não se confunde com o reajuste anual.

Reajuste anual:

• Econômico: os valores das mensalidades e tabela de preços serão reajustados automática e anualmente, ou na menor periodicidade legalmente permitida, pelo índice IPCA/SAÚDE - PLANOS DE SAÚDE, divulgado pelo IBGE, acumulado nos últimos 12 (doze) meses. Terá como data base de aplicação o mês de assinatura do Contrato.

• Técnico:

PARA CONTRATOS COM MAIS DE 99 (NOVENTA E NOVE) BENEFICIÁRIOS: O reajuste técnico será aplicado caso a sinistralidade seja superior a meta negociada e definida contratualmente entre as partes, cuja base é a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de 12 (doze) meses consecutivos, anteriores à data base de aniversário do contrato. Na hipótese de constatar necessidade de aplicação de reajuste técnico, o Reajuste Econômico será adicionado ao índice de reajuste.

DO AGRUPAMENTO DE CONTRATOS COLETIVOS COM MENOS DE 100 (CEM) BENEFICIÁRIOS: O agrupamento dos contratos coletivos tem por finalidade a distribuição do risco inerente à operação dos planos de saúde para todo o grupo de contratos com número igual ou inferior a 100 (cem) beneficiários. A apuração da quantidade de beneficiários para a composição do AGRUPAMENTO DE CONTRATOS será feita, inicialmente, no MÊS DA SUA CONTRATAÇÃO e posteriormente UMA ÚNICA VEZ POR ANO, no ANIVERSÁRIO de cada contrato. Caso seja verificado o desequilíbrio econômico-atuarial da carteira de AGRUPAMENTO DE CONTRATOS COLETIVOS, conforme meta de sinistralidade contratual, os contratos que a integram receberão o Reajuste Técnico, de acordo com a sinistralidade apurada na carteira, que complementará o Reajuste Econômico previsto, de forma a garantir a anualidade dos reajustes.

Para consulta das normas que dispõem sobre reajustes em planos coletivos, acesse:

LEI Nº 9.656, 03/06/1998

REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA: Resolução Normativa - RN N° 63/2003

REAJUSTE ANUAL:

Resolução Normativa - RN Nº 171/2008

Resolução Normativa - RN Nº 309/2012

Com a Unimed Goiânia, você poderá ter atendimento nos casos de URGÊNCIA E EMERGÊNCIA em âmbito NACIONAL, desde que utilizados os serviços da rede própria ou credenciada a alguma Cooperativa do Sistema Nacional Unimed, exceto prestadores de Alto Custo e Tabela Própria. Hoje são 349 cooperativas com abrangência em 84% do território nacional, presente em 4.688 municípios, proporcionando a você maior comodidade e segurança. Serviço não disponível no plano referência.

Doenças e Lesões Preexistentes – DLP – São aquelas que o Beneficiário Titular ou seu representante legal sabia ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. Para informar existência de DLP, o Beneficiário Titular preencherá à “Declaração de Saúde”, acompanhada de “Carta de Orientação ao Beneficiário”, conforme exigência da ANS, e poderá solicitar um médico para orientá-lo no preenchimento através da Entrevista Qualificada.

Os Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), Leitos de Alta Tecnologia, e Procedimentos Cirúrgicos, relacionadas exclusivamente às Doenças e Lesões Preexistentes declaradas pelo Beneficiário Titular ou representante Legal, ficarão sujeitos a Cobertura Parcial Temporária (CPT), por 24 meses ininterruptos.

Todos os planos de saúde comercializados pela Unimed Goiânia, são registrados na Agência Nacional de Saúde Suplementar, sendo, portanto regulamentados pela Lei 9.656/98 e suas atualizações. Para consulta dos registros de planos na ANS acesse: https://www.gov.br/ans/pt-br.

• A COPARTICIPAÇÃO é um valor fixo ou percentual pago pelo beneficiário sobre o valor por procedimento realizado, limitado ao valor previamente definido no contrato, podendo ser cobrada em consultas e/ou exames e terapias. A coparticipação não é paga no ato da utilização, mas na fatura mensal, constando data do atendimento, nome do médico/prestador e nome do beneficiário.

• A FRANQUIA é um valor até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, tanto para reembolso, quanto para o pagamento direto à rede credenciada, estipulada previamente em VALOR FIXO na proposta de adesão, no ato da contratação.

Além de toda a cobertura que os beneficiários da Unimed Goiânia possuem à disposição, ainda será garantido aos beneficiários dos Produtos Aurum os seguintes benefícios:

Concierge: zelar pelo paciente proporcionando agilidade, hospitalidade e um serviço personalizado nas mais diversas demandas relacionadas à utilização dos serviços do plano de saúde.

Reembolso de Utilização: reembolso de despesas abrangidas pelo contrato, quando o mesmo utilizar os serviços de profissionais ou instituições que não façam parte da rede contratada para o plano;

Check-up Anual: beneficiários a partir de 40 anos terão à sua disposição procedimentos que integram protocolo específico para realização de “check-up”, composto de consultas e exames pré-estabelecidos pelo prestador credenciado, a ser realizado apenas em Goiânia-GO.

Cobertura Extra Rol: Além da cobertura prevista no rol de procedimentos editado pela ANS, há também a possibilidade da cobertura de procedimentos realizados por robótica em algumas linhas do produto Aurum. Esta cobertura pode ser consultada no momento da contratação ou ainda nas Condições Gerais dos produtos contratados

Para os diferencias exclusivos aos beneficiários dos produtos Aurum, consultar nas Condições Gerais de cada produto sobre os limites, prazos e maiores detalhes de cada item.

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